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众托帮第五届会员代表大会第三次会议召开部分产品优化升级请知悉

来源:本站原创  作者:admin  更新时间:2022-06-10  浏览次数:

  台以线上直播方式组织召开了第五届会员代表团第三次会议,会议就2021前三季度互助事件完成及分摊情况进行了汇报,并探讨第四季度互助产品完善方案,以及即将上线的新产品介绍。下面是本次会议内容的汇总整理:

  由于互助金为所有会员分摊募集来的,当有会员余额不足时,实际募集到的会比目标少。我们自2016年4月互助计划上线以来,不足的部分由其他会员分摊,这样申请互助金的会员就可得到足额的互助金。具体分摊金额是由患病人数、需要募集的总互助金、分摊人数、账户余额综合决定的。

  现为了稍微减轻会员分摊和互助计划的运营压力,平台决定余额不足会员不再由其他会员分摊,按照实际募集互助金为准。同一计划下当期公示的会员实际获得的互助金(含首次申请的互助服务费),则按照实际募集比例进行分配,最小保留两位小数即:0.01元。

  (1)若10万人无余额不足的,则会员A足额得到10万元,实际互助金为公示互助金金额的100%;

  (2)若其中3000人余额为0,其他会员余额充足,则实际募集9.7万元,故A可得到9.7万元互助金,实际互助金为公示互助金金额的97%。

  由于有的会员未及时关注账户余额情况同时未开通自动续费,因此未在30天内及时充值续费,导致会员资格失效,甚至有的会员在30天失效后发生互助事件无法申请互助金。为了让会员得到更持续的普惠保障,现决定将“中断补缴”的期间由30日内调整为60日内。

  (1) 众托帮平台每月初扣除会员当月的运营管理费,到期未缴将失去互助资格,不再享有申请互助权利、无需履行互助义务,在此期间发生的互助事件不予互助。如果会员正处于互助金申请流程中,将视为会员主动放弃互助金申请。中断之后根据下列情况分别处理:

  b. 逾期60日仍未补缴,视为会员自愿退出;如再次加入,需符合相应加入条件。

  (2) 会员最近一次未能全额履行均摊捐助任务的,将被视为自动失去本计划的互助权益,会员资格立即中断,无需再继续承担均摊义务,在中断期间亦不再享有互助权益。如果会员正处于互助金申请流程中,将视为会员主动放弃互助金申请。中断后根据以下情况分别处理:

  b. 逾期60日仍未补缴,视为会员自愿退出;如再次加入,需符合相应加入条件。

  为更加符合政府监管及商业银行的资金托管要求,进一步提升互助效率,互助事件公示周期由7日改为3日。

  核定意见认为互助事故符合本计划规则的,众托帮平台将每月定期进行公示,公示期为3个自然日,在公示期间接受其他互助会员的质询。

  普惠宝终身互助计划是一个不限制健康状况、不限制年龄、不限制职业、互助不限病种,只要社保有效即可加入,终身享受保障。包含基本医疗保险范围内医疗费用互助金、基本医疗保险范围外医疗费用互助金、特定药品医疗互助金、质子重离子医疗互助金、罕见病特定药品医疗互助金的互助方案,每项2万元互助金,最高可获得10万元互助金。

  普惠宝终身互助计划定位为商业保险公司的惠民保与百万医疗保险的补充,与所有商业保险及其他互助计划均不冲突,会员可根据自身保障需求选择加入。

  (2) 会员本人申请,或由配偶、成年子女、父母及本章程允许的其他亲友代为申请,未成年人须由其监护人为其加入。

  (4) 加入本计划之时健康状况不受限制,在加入本计划前已罹患一种或多种以下六类既往症的会员可加入本计划,并且既往症也可以按照相应规则进行互助。

  (2) 会员互助金余额为0元且最近一次未能全额履行均摊捐助任务的,将被视为自动退出,会员资格立即中断,无需承担均摊义务,在中断期间不予互助。中断后根据以下情况分别处理:

  b. 逾期60日仍未补缴,视为会员自愿退出;如再次加入,需符合相应加入条件。

  观察期,又称免责期,是为了防止参与计划的人明知道将发生风险事故,而马上加入以获得利益的行为。

  互助会员加入本计划获得互助会员资格的次日0时起开始计算观察期,观察期内不予互助。

  (2)观察期90天(含第90天)内互助会员发生意外或确诊疾病,观察期内费用不予互助。

  (1)在互助期间,互助会员在观察期后因遭受意外伤害事故或因患疾病,经二级以上公立医院诊断必须接受住院治疗时, 对于互助会员住院实际发生的、符合当地社会基本医疗保险范围内的、必需且合理的医疗费用, 经当地社会医疗保险支付或补偿后的剩余部分,非既往症会员个人自付的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币2万元,年最高互助金金额为2万元;既往症会员个人自付的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币4万元,年最高互助金金额为1万元;本计划项下的其他互助会员为其发起互助。

  (2)到该互助年度满期日时,互助会员未结束本次住院治疗的,本互助年度继续承担因本次住院发生的、最高不超过该互助年度满期日后30日内的符合上述规定的住院医疗费用。

  (3)本项互助金每个互助年度只给付一次,已获得本项互助权益的会员,本项互助权益本年度自动失效。已获得过互助金的会员以后年度按照既往症相应规则给付。

  (1)在互助期间,互助会员在观察期后因遭受意外伤害事故或因患疾病,经二级以上公立医院诊断必须接受住院治疗时,对于互助会员住院实际发生的、超出当地社会基本医疗保险范围内的、必需且合理的医疗费用, 经当地社会医疗保险支付或补偿后的剩余部分,非既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币2万元,年最高互助金金额为2万元;既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币4万元,年最高互助金金额为1万元;本计划项下的其他互助会员为其发起互助。

  (2)到该互助年度满期日时,互助会员未结束本次住院治疗的,本互助年度继续承担因本次住院发生的、最高不超过该互助年度满期日后30日内的符合上述规定的住院医疗费用。

  (3)本项互助金每个互助年度只给付一次,已获得本项互助权益的会员,本项互助权益本年度自动失效。已获得过互助金的会员以后年度按照既往症相应规则给付。

  (1)在互助期间,互助会员在观察期后因遭受意外伤害事故或因患疾病, 经二级以上公立医院的专科医生诊断并开具处方,需使用本合同约定的药品目录中(其中25种国内特药,75种海外特药,2种CAR-T疗法药品)的药品,对其在互助期间内,在本计划约定的药品目录中药品的费用,在指定医疗机构、药店购买的特定药品,经当地社会基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分,非既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币2万元,年最高互助金金额为2万元;既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币4万元,年最高互助金金额为1万元;本计划项下的其他互助会员为其发起互助。

  3.需按平台约定流程提交相应材料审核, 药品目录中药品涉及慈善援助的, 应当按照慈善机构援助方案执行, 由慈善机构援助的药品费用不纳入特定药品医疗互助金支付范围。

  (2)本项互助金每个互助年度只给付一次,已获得本项互助权益的会员,本项互助权益本年度自动失效。已获得过互助金的会员以后年度按照既往症相应规则给付。

  (1)在互助期间,互助会员在观察期后经二级以上公立医院的专科医生确诊罹患恶性肿瘤,并于互助会员在本计划约定的质子重离子医院接受质子重离子治疗的, 对于互助会员需个人支付的、必需且合理的质子重离子医疗费用,非既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币2万元,年最高互助金金额为2万元;既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币4万元,年最高互助金金额为1万元;本计划项下的其他互助会员为其发起互助。

  (2)本项互助金每个互助年度只给付一次,已获得本项互助权益的会员,本项互助权益本年度自动失效。已获得过互助金的会员以后年度按照既往症相应规则给付。

  (1)在互助期间,互助会员在二级以上公立医院的专科医生确诊为罕见病的互助会员,因国家规定的罕见病121种(国家卫生健康委员会科学技术部工业和信息化部文件国家药品监督管理局国家中医药管理局国卫医发(2018]10号)在指定医疗机构、药店购买的特定药品,经当地社会基本医疗保险和前述4项保障支付或补偿后的剩余部分,非既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币2万元,年最高互助金金额为2万元;既往症会员个人承担的医疗费用在一个互助年度内累计金额达到人民币4万元,年最高互助金金额为1万元;本计划项下的其他互助会员为其发起互助。

  (2)本项互助金每个互助年度只给付一次,已获得本项互助权益的会员,本项互助权益本年度自动失效。已获得过互助金的会员以后年度按照既往症相应规则给付。

  在加入本计划前已罹患一种或多种以下六类既往症的会员可加入本计划,并且既往症也可以按照相应规则进行互助,具体疾病如下:

  (1)恶性肿瘤(含原位癌、白血病、淋巴瘤):指性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

  (2)肝肾疾病:肾功能不全:慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭;肝功能不全:慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

  (3)心脑血管及糖脂代谢疾病:心脏类疾病:冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭;脑血管疾病:脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中:高血压:高血压III级;糖尿病:I型糖尿病、II型糖尿病、糖尿病伴并发症。

  (1)如观察期内互助会员已达到既往症的标准,则当年度开始按照既往症规则执行;

  (1)当互助会员向众托帮平台提出互助申请时,若未经医保结算或无医保就诊的,互助金按照对应最高互助金额的50%执行,即:非既往症会员的最高互助金金额为1万元,既往症会员的最高互助金金额为5000元。

  互助会员资格存续期间,若不幸发生上述互助范围内五项中任意一项,计划的其他互助会员有义务进行均摊式互助。针对单个互助事件,在本计划的互助金由全体会员进行均摊。

  第31天起至90天(含)之内的所有年龄段会员,分摊系数均按0.5执行,每个互助事件最低分摊0.01元;

  本计划年度均摊上限可以调整,每年最多调整一次,需经会员代表团参与讨论并投票表决,并向全体会员公示。

  (1) 互助均摊计算精确至分位。如产生超出当次互助总额的部分,记为互助结余,将用于后续发生的互助事件。

  (1)会员首次计划的前90天内免收运营管理费,从第91天(含)开始计算:每人每天0.01元,平台将在每月初扣取会员当月的费用。

  互助会员首次向众托帮平台申请基本医疗保险范围内医疗费用互助金、基本医疗保险范围外医疗费用互助金、特定药品医疗互助金、质子重离子医疗互助金、罕见病特定药品医疗互助金时:

  1、若互助会员已经过商业保险公司的医疗保险后,向众托帮平台提出互助申请时,平台将安排第三方调查机构进行调查,并收取相应互助服务费500元,在本次互助金金额之外由全体会员均摊。

  2、若互助会员未经过商业保险公司的医疗保险,向众托帮平台提出互助申请时,平台将安排第三方调查机构进行调查,并收取3000元互助服务费(实际调查超过3000元的按实际收取),其中500元的部分在本次互助金金额之外由全体会员均摊,其余部分由互助会员承担。

  3、当互助会员同一互助年度内第二次及以后向众托帮平台提出互助申请时,每次收取500元互助服务费,由互助会员承担。

  (1)众托帮其它互助计划的会员2021年10月1日0时前0元免费自动加入普惠宝终身互助计划,享受普惠宝终身互助计划权益,观察期从2021年10月1日0时开始计算 ;

  (2)众托帮其它互助计划的会员自2021年10月1日起新加入其他互助计划的互助会员,30日后,自动加入普惠宝终身互助计划,享受普惠宝终身互助计划的互助权益。

  (4)若会员欲退出普惠宝终身互助计划,可在2021年1月1日以后不充值,当发生首次互助金分摊后,余额为0则自动退出。

  本次互助计划的调整事项于2021年9月23日-9月30日在平台进行公示,如公示期间无异议,将于2021年10月1日0时开始正式执行。

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